El Expediente Médico Orientado a Problemas (EMOP)

“El EMOP pudiera convertirse en un valioso instrumento de comunicación y fuente rápida de información básica para el médico de familia”.


Dr. Thomas P. Owens

El advenimiento de la Medicina Familiar como una especialidad y una disciplina médica trae consigo la necesidad de reevaluar la calidad de atención dada en la consulta externa y al mismo tiempo, mejorar, simplificar y homogenizar los registros.

La mayor parte de los expedientes clínicos, de la investigación y de la estadística estudiada en medicina ha sido de hospital, basada en protocolos de enfermedad episódica con escasa orientación psicosocial.

La Medicina Familiar emerge cuando el médico general se percató que su papel era único y fundamental, al poder ofrecer una atención médica continua, comprensiva, holística integrativa, mayormente en el ámbito de la consulta externa o el hogar. A la vez se vislumbró la necesidad de promover la investigación clínica en esta nueva disciplina y uno de los requerimientos sería el poseer algunos parámetros comunes de referencia.

Para conseguir estos parámetros dos aspectos se han profundizado:

1. La creación de una clasificación internacional de problemas de salud en el cuidado médico primario

2. La promoción del uso de un expediente clínico sencillo (EMOP).

En 1969, Lawrence Weed ideó el EMOP (Expediente Médico Orientado a Problemas) como una mejor forma de presentar lo acontecido al paciente en el hospital, pero ya al año siguiente, Bjorn y Cross, médicos de familia, tomaron la idea y la adaptaron casi íntegramente al ambiente de la consulta externa familiar de tal forma que sus publicaciones aparecen incluso antes que las de Weed (1971 y 1970).

Los expedientes clínicos tradicionales han sido denominados Expediente Médico Orientado al Origen (EMOO) porque se basaron en el origen del material contenido en el expediente. En éste, los datos de exámenes, de laboratorios, de informes de interconsultas, las anotaciones del médico, las de la enfermera, los informes radiográficos, todos suelen hallarse en áreas distintas.

Así, este EMOO es un diario de eventos pretéritos, como dice Rakel , y no un archivo dinámico del acontecer del paciente y su entorno.

El mejorar la atención de salud dada al paciente y su familia debe ser el objetivo básico de cualquier nuevo método de organización de expediente clínico. El expediente cada día es menos privado y se torna un documento legal que pertenece al médico, a otro personal de salud y al paciente. Un expediente bien organizado es un valioso instrumento de comunicación y debe servir de fuente rápida de información básica.

El EMOP consta de cuatro componentes fundamentales según las fases de acción médica que se toman, a saber:

1. Base de datos.

2. Listado de problemas.

3. Notas de progreso o seguimiento.

4 Hoja de resumen, flujogramas y otros datos.

Base de Datos

La Base de Datos incluye los componentes tradicionales de dolencia principal, enfermedad actual, historia pasada, revisión de sistemas, historia social, examen físico, datos de laboratorio y una esquemática recolección de datos biográficos como un perfil de vida del paciente y algo sobre su entorno.

La Base de Datos es la plataforma sobre la cual descansa toda la estructura del EMOP. Una característica que la diferencia de la tradicional es que la información se recoge paulatinamente y se actualiza con cada encuentro, de tal forma que los datos iniciales nos dan la prevalencia de morbilidad de la consulta mientras que los datos actualizados nos darán la incidencia de la misma.

La Base de Datos puede incluir un Genograma familiar que puede ocupar un lugar prominente en el expediente. El mismo puede ser organizado por personal auxiliar o por el mismo médico, y puede hacerlo en una primera consulta o en una subsiguiente visita.

Dentro de la Base de Datos puede incluirse una hoja de apuntes ordenados de resultados de pruebas de laboratorio. La misma hoja podría incluir un flujograma o un cuadro de factores de riesgo que indique, por ejemplo, cuándo debe hacerse la prueba de papanicolau, o cuándo debe repetirse la determinación de colesterina de triglicéridos.

Si la Base de Datos es incompleta, algunos le dan a esto tanta importancia que lo colocan como “Problema No. 1″. Para poder determinar cuáles datos faltan es recomendable usar hojas que permitan respuestas de ganchos y no la necesidad de escribir frases.

La Base de Datos es lo que más se parece al expediente tradicional en el método de Weed. En muchos casos se pueden usar los esquemas o las hojas usuales de los ministerios de sanidad o los seguros sociales que siguen un expediente tipo EMOO.

Los diagramas pueden ser genogramas u otros tradicionales o confeccionados por una unidad ejecutora o una institución, pero deben considerarse prioritarios aquellos que incluyen aspectos propios de la medicina de familia como los de las obras de Medalie, Rakel, Fry, McWhinney o la obra de Alonso Hinojal con Martínez López.

Lista de Problemas

El problema que presenta el paciente es La Unidad Funcional del EMOP . Debe existir una hoja exclusivamente para anotar los problemas, preferiblemente en el sitio más prominente del expediente como es la contraportada. Véase que no se indica Listado de “diagnóstico”, sino de problemas, aunque estos pueden ser muchas veces diagnósticos. El médico de familia trabaja más con problemas que con diagnósticos, más con síntomas que con datos concretos, más con padecimientos que con enfermedades.

El problema puede ser de orden anatómico, fisiológico, sintomático, socioeconómico, psiquiátrico, de dato de laboratorio, de factor de riesgo u otro. En esta forma, la verdadera queja del paciente es anotada en el expediente: para eso fue a la consulta.

Los problemas suelen ser enumerados, en orden de aparición y se pueden clasificar como activos o como inactivos. Las notas de progreso del expediente tienen como clave el número del problema y en éstas se hará siempre referencia al problema por su número.

La hoja de listado de problemas debe ser dinámica, pueden desaparecer problemas, pueden aparecer nuevos, pueden modificarse otros o pueden definirse más precisamente en otros.

El médico o la institución pueden optar por una hoja de problemas con un formato particular o usar una de tipo tradicional. Si se añade el código del ICH PPC – 2 en la misma, tendremos una fuente fácil de investigación clínica.

Notas de Progreso

Un elemento clave del EMOP es la nota de progreso. En el expediente tradicional, ésta solía ser errática, desordenada, no-homogénea y cada escuela hacía uso de un formato distinto. Muchas veces la nota de progreso servía de válvula de escape para diatribas o para críticas de un médico para con otro.

Con la nota de progreso simplificada en el EMOP, se tienden a subsanar muchas de las dificultades mencionadas. Esta se basa en cuatro componentes, que se resumen como SOAP, a los cuales se les puede agregar una E, de Educación.

S – Subjetivo

Aquí se presenta en forma resumida la molestia actual, síntomas, algo de la historia familiar y la historia pasada.

O – Objetivo.

Se anotan los hallazgos físicos, fisiológicos o de laboratorio.

A- Aval o Apreciación

Se indica el estado actual del problema y puede anotarse uno o más diagnósticos.

P – Plan

Se anota la medicación, los procedimientos solicitados, las pruebas de laboratorio, los procedimientos quirúrgicos de gabinete que se hicieron en la visita y la educación impartida al paciente. La P es, sin duda, el componente más importante del SOAP y puede revelar lo que se hizo, el tratamiento, y nos dará la evaluación de la evolución del paciente. Debe constar de estudios diagnósticos, medidas terapéuticas y educación al paciente.

Ejemplo de SOAP:

S : Epigastralgias y pirosis.

O : Ligero dolor del punto pilórico.

A: Ulcera duodenal.

P : Cimetidina H.S. – .Dieta e Indicación sobre licor y cigarrillo.

El SOAP puede incluso ser usado como formato para remitir pacientes a otros especialistas, puede usarse para hacer el resumen de hospitalización o también para informes de la condición del paciente solicitados por terceras personas como compañías de seguros.

Es preferible que el SOAP se centre en un problema en cada consulta. No es necesario discutir todos los problemas en cada visita. En algunos casos, puede muy bien omitirse alguno de los acápites del SOAP cuando no sea muy necesario el examen físico o no sea imprescindible el dato subjetivo o el aval.

Hoja de Resumen y Otros

El médico individual o un departamento puede escoger el añadir al expediente un flujograma, el cual puede resumir una serie de datos básicos. Este puede incluir la frecuencia de la sintomatología, datos fisiológicos y de laboratorio, uso de medicación, otra terapéutica, dietas, acatamiento de órdenes médicas y educación al paciente. Si este flujograma es bien llevado y es completo, puede en muchos casos suplir a la nota de progreso o en ese lugar indicar “véase flujograma”.

Esto es muy especialmente, en el padecimiento crónico como una hipertensión o una diabetes donde cada mes puede colocarse en el flujograma la cifra de TA y la medicación o la glicemia y la medicación, respectivamente.

Los flujogramas pueden hacerse para un solo padecimiento, para varios trastornos o para otros aspectos como es el control del peso o de factores de riesgo.

Para la práctica de medicina de familia puede ser recomendable incluir en el expediente algunas hojas que den un panorama más amplio de la situación del individuo y su entorno. Estos pueden ser, entre otros:

Genogramas

Tradicionales o novedosos, que presenten al grupo familiar en forma diagramática y en los cuales rápidamente pueda localizarse al individuo y su ambiente familiar con su árbol.

Línea de vida de Medalie

Listado de eventos importantes que le suceden al sujeto y el impacto en su formación.

Psicofigura

Dibujo de los miembros de la familia donde el paciente vincula con líneas unos a otros para determinar cómo está configurada la dinámica familiar.

Círculo familiar de Thrower

Se hace el círculo que representa a la familia y el paciente dibuja los círculos que representan a los miembros según el grado de valorización de cada uno.

Círculo de Duvall

Una forma de colocar al sujeto según el ciclo de vida familiar en que se encuentra al momento de captación como paciente.

Apgar Familiar de Smilkstein

Determinación por medio de preguntas sencillas de cómo se siente el sujeto dentro de su familia.

Unidades de crisis de Holmes – Rahe

Averiguar en forma numérica a cuántas dificultades ha sido sometida la familia y así revelar la tendencia a mostrar padecimientos psicofisiológicos .

Dinámica Familiar de Minuchin Indicación del funcionamiento sistémico de la familia y determinación de qué puede mejorarse.

Otros

La Tarjeta Indice de Problemas:

Al hacer uso del EMOP se puede confeccionar una tarjeta que clasifique problemas según la clasificación ICH PPC -2, de tal forma que se produzca un índice de pacientes o de morbilidad de la consulta. Esto facilita el llevar a cabo investigación clínica y además permite fácil auditoría de expedientes por el médico u otro grupo colegiado.

Ventajas del EMOP

1. El acceso a los datos es más fácil.

2. Permite mejor vínculo con el paciente.

3. Se asemeja más a la realidad clínica cotidiana de la medicina de cabecera.

4. Promueve el introducir acciones de medicina preventiva en la práctica corriente.

s. Permite mayor continuidad de manejo.

6. Previene el exceso de escritura

7. Permite auditoría más fácil y una investigación más ligera.

8. Produce un ordenamiento homogéneo del expediente que facilita la comparación multinacional

Goldfinger y otros han indicado desventajas del EMOP :

1. Exceso de énfasis en el estilo.

2. Falta de visualizar a la totalidad del paciente.

3. Enumeración redundante de datos.

4. Exceso de tiempo dedicado al registro de datos en detrimento del cuidado del paciente.

En general, el EMOP es un instrumento valioso que con facilidad puede implementarse para establecer un cambio en la forma tradicional de llevar la historia clínica.

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